Waarom ketamine het beste medicijn ter wereld is

Een arts op de spoedeisende hulp legt uit waarom hij zijn patiënten regelmatig in een k-hole brengt.

|
okt. 27 2017, 4:40pm

Fighting Words is een rubriek waarin mensen hun impopulaire maar goed onderbouwde mening ventileren over gezondheid, voeding, fitness en meer.

Ketamine wordt door veel mensen gezien als een verdovingsmiddel voor paarden, of een partydrug waardoor je, als je niet uitkijkt, zomaar in een k-hole kan belanden. Maar de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) noemt ketamine een "essentieel medicijn" en schaart het middel onder de veiligste en meest effectieve medicijnen die in de wetenschap bekend zijn. Het werd ontdekt in de zoektocht naar alternatieven voor PCP, en is medisch gezien veelzijdiger dan elk ander middel. Er wordt ontzettend veel onderzoek naar de vele voordelen van de drug gedaan, hospikken van de Navy Seals dragen het bij op missie, en als arts op de spoedeisende hulp geef ik het regelmatig aan peuters. Al met al is ketamine mijn favoriete medicijn aller tijden.

Dat begint met hoe het werkt. Het voornaamste dat ketamine in het menselijk brein doet is het blokkeren van de NMDA-receptor, die normaal gesproken neuronen activeert. Als de receptor geblokkeerd is, begint het centrale zenuwstelsel zijn reactievermogen te verliezen. Bij lagere doseringen produceert ketamine een milde staat van hypnose, vermindert het pijn en verandert het de waarneming van zicht en geluid. Gemiddelde doseringen creëren de illusie dat je gescheiden raakt van jezelf of de omgeving en zorgen voor een milde verlamming, beter bekend als de 'k-hole'. Bij extreme doseringen zorgt het voor een bijna volledige verlamming, geheugenverlies en verdoving, met behoud van de ademhalingsreflexen.

Dat laatste is cruciaal voor de alomtegenwoordigheid van ketamine. In tegenstelling tot alle andere narcosemiddelen, die de ademhalingsreflex onderdrukken, zorgt ketamine er niet voor dat de patiënt ophoudt met ademen. (Hoewel er wel een mogelijk dodelijke reactie kan optreden als het intraveneus wordt toegediend, namelijk een laryngospasme, waarbij de stembanden de luchtstroom afsnijden en verstikking veroorzaken. Zelfs voor de meest ervaren arts is het vreselijk om hiervan getuige te zijn, omdat er onmiddellijke en agressieve medische interventies nodig zijn om een hartstilstand te voorkomen. Gelukkig komt het slechts voor bij ongeveer 0,4 procent van de gevallen, maar alleen dit feit al zou iedereen die erover nadenkt om het zonder toezicht van een medisch professional te gebruiken flink bang moeten maken.)

Ketamine is natuurlijk niet perfect – vaak zelfs niet. De meest voorkomende bijwerkingen die ik zie, afgezien van een verhoogde hartslag en hogere bloeddruk, zijn misselijkheid en duizeligheid. Op de spoedeisende hulp geef ik altijd ook een anti-misselijkheidmiddel als ik ketamine toedien. Het kan ook nachtmerries of levendige dromen veroorzaken, en bij gezonde gebruikers kan het een schizofreenachtige toestand opwekken. Daarnaast konden muizen die zes maanden lang dagelijks ketamine-injecties kregen toegediend, beduidend slechter hun weg vinden in een doolhof dan zowel de 'nuchtere' muizen als de muizen die drie maanden lang regelmatig waren geïnjecteerd. Uit de analyse van hun hersenen, vooral het gedeelte dat met leren te maken heeft, bleek dat er belangrijke gebreken waren. Hoewel muizenonderzoeken geen perfecte vervangers zijn voor menselijke onderzoeken, suggereert dit wel dat er onomkeerbare cognitieve schade wordt veroorzaakt bij chronisch gebruik.

Ketamine werd oorspronkelijk gesynthetiseerd in 1926 (uit PCP, waarvan het slechts enkele atomen verwijderd is), maar werd populairder in 1963 toen het in de diergeneeskunde als verdovingsmiddel werd gebruikt. De belangrijkste aantrekkingskracht van ketamine was het minimale effect op de ademhalingsfunctie, waardoor het ook werd gebruikt in de geïsoleerde jungles van de Vietnamoorlog. Door ketamine kon men levensreddende operaties verrichten op afgelegen plekken, zonder dat er omslachtige ademhalingsapparaten moesten worden meegesleept. Bovendien hield het de patiënten die werden geëvacueerd met een helikopter op cruciale wijze stabiel. Dit essentiële voordeel brengt ons bij het eerste en meest utilitaire gebruik van de drug.

Het is als verdovingsmiddel in elke barre omgeving te gebruiken

Ketamine wordt veel gebruikt in operatiekamers in ontwikkelingslanden, waar ademhalingsapparaten, een anesthesist of zelfs betrouwbare elektriciteit niet altijd beschikbaar zijn. De WHO beschrijft ketamine als "een van de meest effectieve, veilige en kosteneffectieve geneesmiddelen voor spoedeisende situaties" en raadt aan dat het altijd beschikbaar moet zijn in elk medisch systeem.

Ketamine hoeft niet gekoeld te worden. Het kan in tabletvorm worden geslikt, makkelijk in een spier worden geïnjecteerd of via een infuus worden toegediend. De draagbaarheid en de minimale aandacht die je aan de ademhaling hoeft te besteden, maken ontelbare operaties mogelijk, van levensreddende keizersneden tot blindedarmoperaties, overal ter wereld.

Het is als verdovingsmiddel in het leger te gebruiken

Ik heb mijn coschappen gelopen in het Los Angeles County Medical Center, een van de drukste traumacentra van de Verenigde Staten. De Amerikaanse marine stuurde hun Corpsmannen en hospikken van de Navy Seals naar ons om te trainen voordat ze werden uitgezonden. De hospikken die middenin het gevecht aan het front staan, dragen nu allemaal spuiten met ketamine bij zich.

Ik vroeg een ervaren hospik van de Navy Seals, die anoniem wil blijven, hoe ze het gebruiken. "Bij zeer ernstig gewonde soldaten, die bijvoorbeeld dubbel of zelfs viervoudig geamputeerd zijn geraakt, gebruiken we een grote dosis ketamine. Niet alleen om de gewonde en vaak radeloze soldaat te bedwingen in de vuurlinie, maar ook om de pijn te verminderen en hem het ongeluk te laten vergeten," vertelde hij me. "Het verhoogt ook de hartslag en de bloeddruk van de soldaat, wat helpt met het bloedverlies. Een soldaat in een k-hole is makkelijker te verplaatsen, weg van het gevaar." Met andere woorden: het is het perfecte verdovingsmiddel voor het leger. Ik grijp ook naar ketamine om slachtoffers met schotwonden, slachtoffers van zware auto-ongelukken of traumaslachtoffers met een lage bloeddruk te verdoven.

Het brengt kinderen in een k-hole

Veel van mijn vrienden buiten de geneeskunde vinden het grappig dat ik regelmatig kinderen in een k-hole breng, maar het gebeurt de hele tijd. Kinderen stoppen vaak dingen in hun oren of hebben grote rijtwonden, en houden er niet van om zich stil te houden. Vorige week had ik een peuter die een zeeschelp diep in zijn oor had gedrukt. Door zijn woeste bewegingen was het onmogelijk om die eruit te halen. Nadat ik hem wat ketamine had gegeven, had het voor mij niet makkelijker kunnen zijn – en belangrijker, voor hem.

Verdoofde kinderen kunnen wel een bad trip krijgen, en gebeurt soms dat hun normale lichaamsfuncties ineens weer gaan werken. Als voorzorgsmaatregel probeer ik hun fijnste herinneringen op te roepen, voordat ik het middel toedoen. Als ze gelukkig in de k-hole wegzakken, komen ze er ook gelukkig uit.

Het werkt tegen ernstige astma

Astma is een ziekte die wordt veroorzaakt door hyperactieve kleine luchtwegen die dichtslaan en de luchtstroom door de longen afremmen. Ketamine heeft een interessante bijwerking, namelijk dat het deze kleine luchtwegen verwijdt of opent. Het wordt alleen gegeven bij ernstige, levensbedreigende astma, dus vraag niet of je je gewone pufjes door ketamine mag vervangen. In kleine doses kan het ook een patiënt kalmeren die te snel ademt.

Het is goed voor acute pijn

De wachtkamer van de spoedeisende hulp zit vol met gebroken botten en pijnlijke verwondingen, maar een van de pijnlijkste verwondingen die ik ooit heb behandeld was van een jongeman die door een kleine vrachtwagen was overreden. Alle huid van zijn lies tot zijn linkerknie was eraf gescheurd en sommige van zijn dijspieren waren compleet vermorzeld. Hij had veel pijn, zoveel zelfs dat meerdere doses morfine en traditionele opiaten niet hielpen. Ik had twee opties: hem in een medisch geïnduceerd coma brengen en hem aan een ademhalingsapparaat leggen, of ketamine proberen. Ik schakelde over naar milde doses ketamine en het werkte fantastisch. Zijn pijn verminderde en hij was zelfs in staat om met zijn familie te praten toen die aankwam.

Chirurgen gebruiken ketamine ook om de postoperatieve pijn te beheersen. Uit onderzoeken blijkt dat als ketamine voor of tijdens een operatie wordt gegeven, het morfineverbruik wordt verminderd en de pijnscores minder hoog zijn.

Het is ook nuttig voor chronische pijn

Chronische pijn is elke vorm van een slopende ziekte die moeilijk te behandelen kan zijn. Neuropathische pijn, een veelvoorkomende soort chronische pijn, is het resultaat van schade aan zenuwen of neuronen in het perifere zenuwstelsel. Deze perifere zenuwen bevatten ook de NMDA-receptoren die ketamine blokkeert. Traditionele medicijnen zoals opiaten zijn zeer verslavend, en andere eerstekeuzemiddelen, zoals antidepressiva, hebben succespercentages van slechts 30 of 40 procent.

Pijnspecialisten onderzochten het gebruik van een lage dosis ketamine voor een aantal neuropathische pijnsyndromen, waaronder chronische migraine, fibromyalgie, fantoompijn en ruggenmergletsel. Ze zagen een pijnverlichting die wel drie maanden kan duren, als patiënten honderd uur achter elkaar een infuus krijgen met een lage dosis ketamine, of als ze twee weken lang vier uur per dag een lage dosis ketamine krijgen toegediend.

… en depressies

Er zijn alleen al in de Verenigde Staten meer dan vijftig klinische proeven geweest waarbij het effect van ketamine op depressie werd bestudeerd. Ketamine heeft opvallend snelle antidepressieve effecten en wordt gebruikt voor behandelingresistente depressies, vooral bij patiënten met actieve en ernstige zelfmoordgedachten. Er is aangetoond dat ketamine een vermindering van de depressie in minder dan veertig minuten kan realiseren.

Maar het probleem zit 'm in het gebruik ervan als Special K…

Ketamine blijft aan populariteit winnen als recreatieve drug, vooral in Zuid-China, het Verenigd Koninkrijk en zelfs Kenia. Het wordt gesnoven of geslikt voor feestdoeleinden en intraveneus genomen door de meer ervaren gebruiker. De gewenste effecten van ketamine zijn derealisatie – het gevoel dat de omgeving niet echt is – visuele hallucinaties, verhoogd bewustzijn van geluid en kleur, en euforie. De dosis om deze effecten te bereiken verschilt per persoon. Op de spoedeisende hulp weet ik precies hoeveel ketamine ik aan een patiënt heb gegeven, maar als illegale drug is het onmogelijk om zeker te weten hoeveel je binnenkrijgt, vanwege de onbekende zuiverheid en de mogelijkheid dat het is versneden.

Het gebeurt vaak dat recreatieve gebruikers te veel nemen, waardoor ze voorbij de gewenste effecten schieten en in een k-hole belanden. Als je daarna nog meer neemt, zul je verdoofd raken en je geheugen verliezen. Of de drug nu is gesnoven, geslikt of geïnjecteerd – de effecten zullen niet meer dan twee uur duren.

Voor recreatief gebruik wordt de drug vaak versneden met anders drugs, zoals hoestsiroop, methamfetamine of mdma. In mijn eigen anekdotische ervaring zijn de sterfgevallen die voortvloeien uit ketaminegebruik vaak het resultaat van andere drugs, die vaak onbewust naast ketamine worden genomen.

Chronisch ketaminemisbruik heeft geen fysieke ontwenningsverschijnselen, zoals de marteling bij heroïne en de epileptische aanvallen bij alcohol, maar het creëert wel een psychologische afhankelijkheid waar je moeilijk vanaf komt. Chronische misbruikers injecteren de ketamine vaak in hun aderen, en naast het risico op verstikking door laryngospasme, zal het uiteindelijk leverfalen veroorzaken, of een blaasstoornis opleveren die tot nierfalen leidt, of zelfs tot de dood leiden.

De ketaminecontroverse

China produceert het grootste deel van de ketamine ter wereld en het recreatieve gebruik ervan daar en in de omliggende Zuidoost-Aziatische landen stijgt explosief. Ondanks de overduidelijke medische voordelen heeft China een internationale classificatieverandering voorgesteld, zodat ketamine in de Verenigde Staten zou worden bestempeld als een drug zonder enig medisch voordeel en met een hoog misbruikpotentieel. Dit type drugs wordt internationaal gecontroleerd, niet alleen nationaal, en het zou ketamine in dezelfde klasse plaatsen als lsd, peyote, mdma, mescaline en, paradoxaal genoeg, marihuana.

Deze verandering zou wereldwijd leiden tot een strakkere regelgeving en een drastische vermindering van de productie, wat zou kunnen betekenen dat er zelfs een einde komt aan de directe beschikbaarheid van het medicijn in de diergeneeskunde en de reguliere gezondheidszorg in de Verenigde Staten, laat staan in de ontwikkelingslanden. Zowel internationale humanitaire organisaties zoals de WHO als dierenartsenorganisaties zoals de American Veterinary Medical Association verzetten zich hevig tegen de classificatieverandering. Beide zeggen dat de voordelen van ketamine veel groter zijn dat het misbruikpotentieel. Het debat gaat door, en tot nu toe is China nog niet geslaagd.

Ketamine heeft zoveel toepassingen en heeft zoveel van mijn patiënten geholpen met pijn en zelfs gered van de dood. Ik kan me niet voorstellen om op de spoedeisende hulp te moeten werken zonder ketamine. Het medicijn is zo veelzijdig dat als ik ooit op een onbewoond eiland ben gestrand – of gewoon ver wegga om aan de Trumpocalyps te ontsnappen – dit de drug zou zijn die ik zeker zou meenemen.